Aufnahmeformular

Persönliche Daten

Geschlecht

Vorname *

Nachname *

Straße *

Hausnummer *

Postleitzahl *

Wohnort *

Telefon *

Mobil *

E-Mail *

Weitere Angaben

Geburtsdatum *

Geburtsort *

Familienstand

Beruf

Konfession

Staatsangehörigkeit

Körpergröße *

Körpergewicht *

Medizinische Daten

Hausärztin/ Hausarzt *

Einweisende Ärztin/ Arzt *

Vertraute Person

Angaben zur Krankenversicherung

Krankenkasse *

Krankenkassen-Versicherungsnummer *

Zusatzversicherung

Zusatzversicherungsnummer

Medizinisch-therapeutische Daten

Welche körperlichen und / oder seelischen Beschwerden beeinträchtigen Sie wesentlich in Ihrem derzeitigen Befinden?

Haben Sie jemals einen Suizidversuch unternommen?

Wann fand der letzte Versuch statt?

Waren Sie jemals in stationärer psychosomatischer und / oder psychiatrischer Behandlung?

Bitte machen Sie kurze Angaben zu den folgenden Punkten.*

Jahr des Aufenthalts

Dauern (in Wochen)

Einrichtung

Aufnahmegrund

*Wir bitten Sie, uns die jeweiligen Abschlussberichte zukommen zu lassen.

Sind Sie in ambulanter Psychotherapie?

Name der Therapeutin/ des Therapeuten

Telefonnummer

Therapierichtung

Verhaltenstherapie

Tiefenpsychologie / Analyse

Andere

Wenn nein, Begründung:

Weitere Angaben

Haben Sie im letzten halben Jahr psychotrope Substanzen (z.B. Cannabis, Kokain, Tranquilizer etc.) konsumiert?

Welche?

Waren Sie schon einmal in einer Entzugs- oder Entwöhnungsbehandlung (Alkohol, Drogen, Medikamente) oder wurde Ihnen eine solche Behandlung empfohlen?

ja

nein

Haben Sie ein Handicap?

Welche Form?

Benötigen Sie medizinische oder andere Hilfsmittel (z.B. Rollstuhl, CPAP-Maske)?

Welche?

Sind Sie im Alltag auf fremde Hilfe angewiesen?

Bitte genauere Angaben:

Leiden Sie unter einer aktuell behandlungsbedürftigen körperlichen Erkrankung (z.B. Asthma, Diabetes mellitus, chronische Infektionskrankheit, Neurodermitis, Arthrose etc.)?

Welche?

Entbindung der Schweigepflicht

Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass leitendes Personal der KIRINUS Schlemmer Klinik mit folgenden ambulanten bzw.
teil- oder vollstationären Behandlern (Ärztinnen, Ärzte, Psychologinnen, Psychologen) Kontakt aufnehmen und sich gegenseitig
über meine Symptomatik/Behandlung austauschen dürfen.

Entbindung der ärztlichen Schweigepflicht für:

Therapeut bzw. Klinik *

Telefonnummer *

Anmerkung: Die personenbezogenen Daten werden vertraulich behandelt. Sie werden dem zuständigen ärztlichen oder psychologischen Personal der KIRINUS Schlemmer Klinik GmbH zur Verfügung gestellt. Wir weisen darauf hin, dass die uns überlassenen Unterlagen im Falle einer Nicht-Aufnahme in die Klinik nicht zurückgesandt werden können, sondern vernichtet werden. Ich bin damit einverstanden, dass mich ärztliche und nichtärztliche Mitarbeiter der KIRINUS Schlemmer Klinik GmbH per unverschlüsselter E-Mail kontaktieren, um Fragen zu meinem Aufnahmeblatt und meinen Befundunterlagen zu klären, die für meine Aufnahme in die KIRINUS Schlemmer Klinik relevant sind. Dabei werden auch meine Gesundheitsdaten übermittelt. Mir ist bekannt, dass unverschlüsselte E-Mails möglicherweise von Dritten gelesen werden können. *

ja

nein

*Meine Einwilligung kann ich jederzeit widerrufen.

Wahlleistungen

Bitte beachten Sie: Die Kosten für Wahlleistungen sind von der Patientin oder dem Patienten bzw. der privaten (Zusatz-)Versicherung zu tragen. Die Inanspruchnahme von Wahlleistungen kann nur für die gesamte Dauer des stationären Aufenthaltes erfolgen. Wir weisen darauf hin, dass die Wahlleistungen „Privatärztliche Behandlung“ und die Wahlleistung „Zweibett- / Einbettzimmer“ unabhängig voneinander in Anspruch genommen werden können.

Wahlleistung Arzt

Ich wünsche privatärztliche Behandlung mit gesonderter Liquidation

Wunschleistungen Unterkunft *

Nein, kein spezieller Wunsch

Doppelzimmer „Komfort“ 26,07 €* / Tag

Einzelzimmer „Standard“ 71,13 €* / Tag

Einzelzimmer „Komfort“ 75,49 €* / Tag

* Preise Stand Anmeldedatum. Der tatsächliche Preis kann bei späterer Aufnahme variieren. Die Abrechnung erfolgt nach dem zum Aufnahmetag gültigen Preis.

Zusammenfassung

Hiermit akzeptiere ich die Verarbeitung meiner angegebenen Daten im Rahmen der Datenschutzbestimmungen. *