Aufnahmeformular

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Geburtsdatum *

Geburtsort *

Familienstand *

Beruf *

Staatsangehörigkeit *

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Körpergewicht *

Medizinische Daten

Hausärztin/ Hausarzt *

Einweisende Ärztin/ Arzt *

Vertraute Person *

Angaben zur Krankenversicherung

Krankenkasse *

Krankenkassen-Versicherungsnummer *

Zusatzversicherung

Zusatzversicherungsnummer

Beschwerdebild 1/2

Gab es während der letzten 4 Wochen eine Zeitspanne, in der Sie sich fast jeden Tag nahezu durchgängig niedergeschlagen oder depressiv (alternativ traurig, leer oder hoffnungslos) fühlten? *

ja

nein

Haben Sie während der letzten 4 Wochen weniger Interesse oder die Freude an Aktivitäten verloren, die Ihnen gewöhnlich Freude machten? *

ja

nein

Gab es im letzten Monat eine Zeit von mindestens 1 Woche, in der Sie sich so gut, euphorisch, aufgeregt oder überglücklich fühlten, dass andere dachte, es wäre etwas nicht in Ordnung? *

ja

nein

Hatten Sie in dieser Phase ein übersteigertes Selbstvertrauen, ein geringeres Schlafbedürfnis, ein vermehrtes Redebedürfnis, Gedankenrasen, Konzentrationsverlust, übersteigerte soziale Aktivitäten oder habe Sie etwas getan, was Sie oder Ihre Familie in Schwierigkeiten brachte (Ja=eine oder mehr Antwortmöglichkeiten)? *

ja

nein

Kam es Ihnen jemals so vor, als ob andere Leute über Sie geredet haben oder Sie mit besonderer Aufmerksamkeit betrachtet haben? Hatten Sie schon einmal das Gefühl, dass Ihnen jemand das Leben schwer machen wollte, oder versuchte Sie zu verletzten (Ja=eine oder mehr Antwortmöglichkeiten)? *

ja

nein

Waren Sie jemals überzeugt, dass irgendjemand oder irgendeine Kraft oder Macht von außen Ihre Gedanken oder Handlungen gegen Ihren Willen beeinflusste oder steuerte? *

ja

nein

Haben Sie jemals Dinge gehört, die andere Leute nicht hören konnten? Hatten Sie Visionen oder haben Dinge gesehen, die andere nicht sehen konnten? Hatten Sie schon einmal merkwürdige Empfindungen in Ihrem Körper oder auf Ihrer Haut (Ja=eine oder mehr Antwortmöglichkeiten)? *

ja

nein

Hatten Sie im letzten Monat einen Angstanfall oder Panikattacke, bei dem sie ganz plötzlich in panischen Schrecken gerieten oder starke Angst hatten? Haben Sie sich Sorgen gemacht, wieder so ein Ereignis zu erleiden und habe sie deswegen Ihr Verhalten verändert (Ja=eine oder mehr Antwortmöglichkeiten)? *

ja

nein

Hatten Sie im letzten halben Jahr Angst, allein das Haus zu verlassen, sich in einer Menschenmenge zu befinden, in einer Schlange anzustehen oder mit dem Zug oder Bus zu fahren? *

ja

nein

Waren Sie im letzten halben Jahr in sozialen Situationen besonders nervös oder ängstlich im Umgang mit anderen? *

ja

nein

Haben sie jemals unter Gedanken gelitten, die unsinnig waren und immer wieder kamen, auch wenn sie es gar nicht wollten? *

ja

nein

Beschwerdebild 2/2

Ist es schon einmal vorgekommen, dass Sie bestimmte Dinge immer wieder tun mussten und nicht damit aufhören konnten? *

ja

nein

Waren Sie jemals in einer lebensbedrohlichen Situation? Haben Sie jemals Gewalt erfahren oder wurde diese Ihnen angedroht? Haben Sie jemals miterlebt, dass andere Gewalt erfahren haben oder angedroht wurde? Haben Sie jemals miterleben müssen, wie andere schwer verletzt wurden oder umgekommen sind? Haben Sie jemals erfahren müssen, dass diese Dinge Ihnen nahestehenden Personen zu Teil geworden ist (Ja=eine oder mehr Antwortmöglichkeiten)? *

ja

nein

Haben Sie aufgrund dieser genannten Ereignisse wiederkehrende belastende Erinnerungen, schlechter Träume, Flashbacks, starke Gefühls- oder Körperreaktionen? Vermeiden Sie vieles, was mit diesen genannten Ereignissen zu tun hat? *

ja

nein

Gab es in dem letzten halben Jahr Dinge, die sie besonders ängstlich und nervös gemacht haben: Flugzeugreisen, Blut, Spritzen, Höhen, geschlossene Räume, bestimmte Tiere (Ja=eine oder mehr Antwortmöglichkeiten)? *

ja

nein

Gab es in den letzten drei Monaten eine Zeit, in der sie viel weniger gewogen haben als Sie nach der Meinung anderer wiegen sollten? *

ja

nein

Gab es in den letzten drei Monaten Essanfälle, d. h. Zeiten, in denen sie dem Essen vom großen Nahrungsmengen nicht widerstehen konnten oder nicht aufhören konnten zu essen? *

ja

nein

Gab es in dem letzten halben Jahr belastenden körperlichen Beschwerden und / oder anhaltende Schmerzen, die durch ärztliche Untersuchungen für Sie nicht (ausreichend) erklärt werden konnten? *

ja

nein

Welche seelischen Beschwerden beeinträchtigen Sie davon wesentlich in Ihrem derzeitigen Befinden? *

Welche körperlichen Beschwerden beeinträchtigen Sie wesentlich in ihrem derzeitigen Befinden? *

Welche dermatologischen Beschwerden beeinträchtigen Sie wesentlich in ihrem derzeitigen Befinden? *

Medizinisch-therapeutische Daten

Haben Sie jemals einen Suizidversuch unternommen?

Wann fand der letzte Versuch statt?

Bei akuter Gefahr wählen Sie bitte sofort den Notruf 112. Rund um die Uhr erreichen Sie die Krisendienste Bayern kostenfrei unter 0800 655 3000 sowie die Telefonseelsorge unter 0800 111 0 111 oder 116 123. Sie müssen damit nicht allein bleiben.

Waren Sie jemals in stationärer psychosomatischer und / oder psychiatrischer Behandlung?

Bitte machen Sie kurze Angaben zu den folgenden Punkten.*

Jahr des Aufenthalts

Dauer (in Wochen)

Einrichtung

Aufnahmegrund

*Wir bitten Sie, uns die jeweiligen Abschlussberichte zukommen zu lassen.

Sind Sie in ambulanter Psychotherapie?

Name der Therapeutin/ des Therapeuten

Telefonnummer

Therapierichtung

Verhaltenstherapie

Tiefenpsychologie / Analyse

Andere

Wenn nein, Begründung:

Weitere Angaben

Haben Sie im letzten halben Jahr psychotrope Substanzen (z.B. Cannabis, Kokain, Tranquilizer etc.) konsumiert?

Welche?

Waren Sie schon einmal in einer Entzugs- oder Entwöhnungsbehandlung (Alkohol, Drogen, Medikamente) oder wurde Ihnen eine solche Behandlung empfohlen?

ja

nein

Haben Sie ein Handicap?

Welche Form?

Benötigen Sie medizinische oder andere Hilfsmittel (z.B. Rollstuhl, CPAP-Maske)?

Welche?

Sind Sie im Alltag auf fremde Hilfe angewiesen?

Bitte genauere Angaben:

Leiden Sie unter einer aktuell behandlungsbedürftigen körperlichen Erkrankung (z.B. Asthma, Diabetes mellitus, chronische Infektionskrankheit, Neurodermitis, Arthrose etc.)?

Welche?

Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein oder aktuell häufig bei Bedarf (z.B. Präparat Tbl. mg 1 (morgens) – 1 (mittags) – 1 (abends) -1 (nachts) oder 3x/Wo. bei Bedarf)? *

Entbindung der Schweigepflicht

Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass leitendes Personal der KIRINUS PsoriSol Klinik mit folgenden ambulanten bzw.
teil- oder vollstationären Behandlern (Ärztinnen, Ärzte, Psychologinnen, Psychologen) Kontakt aufnehmen und sich gegenseitig
über meine Symptomatik/Behandlung austauschen dürfen.

Entbindung der ärztlichen Schweigepflicht für:

Therapeut bzw. Klinik *

Telefonnummer *

Anmerkung: Die personenbezogenen Daten werden vertraulich behandelt. Sie werden dem zuständigen ärztlichen oder psychologischen Personal der KIRINUS PsoriSol Klinikzur Verfügung gestellt. Wir weisen darauf hin, dass die uns überlassenen Unterlagen im Falle einer Nicht-Aufnahme in die Klinik nicht zurückgesandt werden können, sondern vernichtet werden. Ich bin damit einverstanden, dass mich ärztliche und nichtärztliche Mitarbeiter der KIRINUS PsoriSol Klinik per unverschlüsselter E-Mail kontaktieren, um Fragen zu meinem Aufnahmeblatt und meinen Befundunterlagen zu klären, die für meine Aufnahme in die KIRINUS PsoriSol Klinik relevant sind. Dabei werden auch meine Gesundheitsdaten übermittelt. Mir ist bekannt, dass unverschlüsselte E-Mails möglicherweise von Dritten gelesen werden können. *

ja

nein

*Meine Einwilligung kann ich jederzeit widerrufen.

Hiermit willige ich ein, dass während meines Aufnahme- bzw. Vorgesprächs der KI-gestützte Dokumentationsassistent „Tandem“ zur Unterstützung der Behandlungsdokumentation (einschließlich meiner Gesundheitsdaten) eingesetzt wird.

Hinweis: Unser medizinisches Personal nutzt Tandem, um sich im Gespräch voll auf Sie konzentrieren zu können und die Dokumentation effizienter zu gestalten. Dabei werden die gesprochenen Gesprächsinhalte erfasst und direkt in einen schriftlichen Dokumentationsentwurf umgewandelt, der anschließend von den Behandelnden geprüft und freigegeben wird. Eine dauerhafte Tonaufnahme wird nicht gespeichert. Die im Rahmen der Dokumentation erstellten Aufzeichnungen werden von unseren Dienstleistern entsprechend ihrer Aufbewahrungsfristen maximal 30 Tage aufbewahrt. Ihre Einwilligung ist freiwillig. Sie können sie jederzeit ohne Angabe von Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen (z.B. direkt mündlich zu Beginn oder während des Gesprächs) ohne das Ihnen dadurch Nachteile für Ihre Behandlung entstehen.

Wahlleistungen

Bitte beachten Sie: Die Kosten für Wahlleistungen sind von der Patientin oder dem Patienten bzw. der privaten (Zusatz-)Versicherung zu tragen. Die Inanspruchnahme von Wahlleistungen kann nur für die gesamte Dauer des stationären Aufenthaltes erfolgen. Wir weisen darauf hin, dass die Wahlleistungen „Privatärztliche Behandlung“ und die Wahlleistung „Zweibett- / Einbettzimmer“ unabhängig voneinander in Anspruch genommen werden können.

Wahlleistung Arzt

Ich wünsche privatärztliche Behandlung mit gesonderter Liquidation

Wunschleistungen Unterkunft *

Nein, kein spezieller Wunsch

1-Bett-Zimmer "Standard" 67,- €/Tag

1-Bett-Zimmer "Premium" 100,- €/Tag

Komfortpaket 2-Bett-Zimmer 20,- €/Tag

* Preise Stand Anmeldedatum. Der tatsächliche Preis kann bei späterer Aufnahme variieren. Die Abrechnung erfolgt nach dem zum Aufnahmetag gültigen Preis.

Zusammenfassung

Hiermit akzeptiere ich die Verarbeitung meiner angegebenen Daten im Rahmen der Datenschutzbestimmungen. *

Anmeldeformular (unverbindlich)

Persönliche Daten

Medizinische Daten

Beschwerdebild 1/2

Beschwerdebild 2/2

Medizinisch-therapeutische Daten

Entbindung der Schweigepflicht

Wahlleistungen

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