Aufnahmeformular - Psychosomatik

Liebe Patientinnen, liebe Patienten,

es freut uns, dass Sie sich in unserer Klinik anmelden möchten. Um Ihre Anmeldung zügig bearbeiten zu können, benötigen wir Ihre Unterstützung. Bitte beantworten Sie die nachstehenden Fragen möglichst genau und vollständig.

zum Aufnahmeformular

Zum Aufnahmeformular benötigen wir zusätzlich:

Kostenzusage der Privatversicherung
Bei privat versicherten und beihilfeberechtigten Patientinnen und Patienten benötigen wir zusätzlich die Kostenübernahme Ihres Kostenträgers.
Befundbericht
Einen aktuellen Befundbericht vom einweisenden Arzt.

Wir bitten Sie uns diese Unterlagen zusätzlich zum Aufnahmeformular per E-Mail an alpenparkklinik@kirinus.de zukommen zu lassen.

Persönliche Daten

Geschlecht *

Titel

Vorname *

Nachname *

Straße *

Hausnummer *

Postleitzahl *

Wohnort *

Telefon *

Mobil *

E-Mail *

Weitere Angaben

Geburtsdatum *

Familienstand *

Beruf *

Körpergröße *

Körpergewicht *

Medizinische Daten

Hausärztin/ Hausarzt *

Einweisende Ärztin/ Arzt *

Angaben zur Krankenversicherung

Privatversicherung/Krankenkasse *

Krankenkassen-Versicherungsnummer *

Zusatzversicherung

Zusatzversicherungsnummer

Medizinisch-therapeutische Daten

Welche körperlichen und / oder seelischen Beschwerden beeinträchtigen Sie wesentlich in Ihrem derzeitigen Befinden? *

Mit welcher Diagnose kommen Sie zu uns?

Entbindung der Schweigepflicht

Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass leitendes Personal der KIRINUS Alpenpark Klinik mit folgenden ambulanten bzw.
teil- oder vollstationären Behandlern (Ärztinnen, Ärzte, Psychologinnen, Psychologen) Kontakt aufnehmen und sich gegenseitig
über meine Symptomatik/Behandlung austauschen dürfen.

Anmerkung: Die personenbezogenen Daten werden vertraulich behandelt. Sie werden dem zuständigen ärztlichen oder psychologischen Personal der KIRINUS Alpenpark Klinik GmbH zur Verfügung gestellt. Wir weisen darauf hin, dass die uns überlassenen Unterlagen im Falle einer Nicht-Aufnahme in die Klinik nicht zurückgesandt werden können, sondern vernichtet werden. Ich bin damit einverstanden, dass mich ärztliche und nichtärztliche Mitarbeiter der KIRINUS Alpenpark Klinik GmbH per unverschlüsselter E-Mail kontaktieren, um Fragen zu meinem Aufnahmeblatt und meinen Befundunterlagen zu klären, die für meine Aufnahme in die KIRINUS Alpenpark Klinik relevant sind. Dabei werden auch meine Gesundheitsdaten übermittelt. Mir ist bekannt, dass unverschlüsselte E-Mails möglicherweise von Dritten gelesen werden können. *

nein

*Meine Einwilligung kann ich jederzeit widerrufen.

Zusammenfassung

Hiermit akzeptiere ich die Verarbeitung meiner angegebenen Daten im Rahmen der Datenschutzbestimmungen. *

* Pflichtfeld

+49 8022 846-0

alpenparkklinik@kirinus.de

Weitere Kontakt-Infos