Aufnahmeformular

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Liebe Patientinnen, liebe Patienten,

es freut uns, dass Sie sich in unserer Tagesklinik anmelden möchten. Um Ihre Anmeldung zügig bearbeiten zu können, benötigen wir Ihre Unterstützung. Bitte beantworten Sie die nachstehenden Fragen möglichst genau und vollständig.

Zum Aufnahmeformular benötigen wir zusätzlich:

Einweisungsschein (bei gesetzlich Versicherten)
Bei gesetzlich versicherten Patientinnen und Patienten ist ein Einweisungsschein erforderlich, ausgestellt durch eine Fachärztin bzw. einen Facharzt oder durch eine Psychotherapeutin bzw. einen Psychotherapeuten. Der Einweisungsschein muss eine Diagnose sowie die Indikation für eine tagesklinische Behandlung enthalten.
Kostenzusage (bei privat Versicherten)
Bei privat versicherten und beihilfeberechtigten Patientinnen und Patienten benötigen wir die Kostenübernahme Ihres Kostenträgers.
Befundbericht
Einen aktuellen Befundbericht der Einweisenden bzw. des Einweisenden.

Wir bitten Sie uns diese Unterlagen zusätzlich zum Aufnahmeformular per E-Mail an tagesklinik.rosenaupark@kirinus.de zukommen zu lassen.

Die Beantwortung des Fragebogens beschleunigt die Bearbeitung, reduziert Wartezeiten und erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Aufnahme.

Persönliche Daten

Geschlecht *

Titel

Vorname *

Nachname *

Straße *

Hausnummer *

Postleitzahl *

Wohnort *

Telefon *

E-Mail *

Weitere Angaben

Geburtsdatum *

Geburtsort *

Familienstand *

Beruf *

Staatsangehörigkeit *

Körpergröße *

Körpergewicht *

Medizinische Daten

Hausärztin/ Hausarzt *

Einweisende Ärztin/ Arzt *

Vertraute Person *

Angaben zur Krankenversicherung

Krankenkasse *

Krankenkassen-Versicherungsnummer *

Zusatzversicherung

Zusatzversicherungsnummer

Entbindung der Schweigepflicht

Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass leitendes Personal der KIRINUS Tagesklinik Am Rosenaupark mit folgenden ambulanten bzw. teil- oder vollstationären Behandlern (Ärztinnen, Ärzte, Psychologinnen, Psychologen) Kontakt aufnehmen und sich gegenseitig über meine Symptomatik/Behandlung austauschen dürfen.

Entbindung der ärztlichen Schweigepflicht für:

Therapeut:in bzw. Klinik *

Telefonnummer *

Anmerkung: Die personenbezogenen Daten werden vertraulich behandelt. Sie werden dem zuständigen ärztlichen oder psychologischen Personal der KIRINUS Tagesklinik Am Rosenaupark zur Verfügung gestellt. Wir weisen darauf hin, dass die uns überlassenen Unterlagen im Falle einer Nicht-Aufnahme in die Tagesklinik nicht zurückgesandt werden können, sondern vernichtet werden. Ich bin damit einverstanden, dass mich ärztliche und nichtärztliche Mitarbeiter der KIRINUS Tagesklinik Am Rosenaupark per unverschlüsselter E-Mail kontaktieren, um Fragen zu meinem Aufnahmeblatt und meinen Befundunterlagen zu klären, die für meine Aufnahme in die KIRINUS Tagesklinik Am Rosenaupark relevant sind. Dabei werden auch meine Gesundheitsdaten übermittelt. Mir ist bekannt, dass unverschlüsselte E-Mails möglicherweise von Dritten gelesen werden können. *

ja

nein

*Meine Einwilligung kann ich jederzeit widerrufen.

Wahlleistungen

Bitte beachten Sie: Die Kosten für Wahlleistungen sind von der Patientin oder dem Patienten bzw. der privaten (Zusatz-)Versicherung zu tragen. Die Inanspruchnahme von Wahlleistungen kann nur für die gesamte Dauer der Behandlung erfolgen.

Wahlleistungspaket

Ich wünsche privatärztliche Behandlung mit gesonderter Liquidation

Zusammenfassung

Hiermit akzeptiere ich die Verarbeitung meiner angegebenen Daten im Rahmen der Datenschutzbestimmungen. *

* Pflichtfeld

+49 911 748991 0

tagesklinik.rosenaupark@kirinus.de

Weitere Kontakt-Infos